Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ
Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ là mẫu bảng thống kê được lập ra để thống kê về việc các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Mẫu bảng thống kê nêu rõ thông tin loại dịch vụ kỹ thuật, hợp chất đánh dấu, thuốc phóng xạ… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ như sau:
|
CƠ SỞ Y TẾ …………………… |
Mẫu số 18/BHYT |
THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU
(Áp dụng kể từ ngày..…/…./……)
|
STT |
Loại DVKT |
Hợp chất đánh dấu |
Thuốc phóng xạ |
Giá đề nghị thanh toán (đồng) |
|||||||||||
|
Tên |
Giá (đồng) |
Tên hợp chất đánh dấu |
Đơn vị (kit/lọ) |
Đơn giá (đồng) |
Định mức sử dụng nhà sản xuất |
Định mức sử dụng thực tế |
Thành tiền (đồng) |
Tên thuốc phóng xạ |
Đơn vị (mci) |
Đơn giá (đồng) |
Liều sử dụng bình quân |
Tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân |
Thành tiền (đồng) |
||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
|
…………, ngày…tháng…năm… |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng …… (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ
Để lại một bình luận