Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Ban hành theo thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin tên cơ sở y tế, số lượt khám, chi phí khám… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.

Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………………

Mẫu số 14/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

Quý ….. Năm ……….

Đơn vị: 1000 đồng

STT

Tên cơ sở y tế


cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Số lượt

Số ngày điều trị

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ

Đúng tuyến

Trái tuyến

Tổng cộng

Không áp dụng tỷ lệ

Áp dụng tỷ lệ

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc

Máu

TT-PT

VTYT

DVKT

Thuốc

VTYT

A

B

C

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

I

Ngoại trú

1

BV A

2

BV B

3

II

Nội trú

1

BV A

2

BV B

III

Tổng cộng

…………, ngày…tháng…năm….

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú


Comments

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *