Áp dụng đối với người Việt Nam
Bản in
Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là mẫu đơn đề nghị được cá nhân lập ra và gửi tới cơ quan có thẩm quyền để xin đề nghị về việc cấp chứng chỉ hành nghề khám và chữa bệnh. Mẫu đơn mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề y nêu rõ thông tin người làm đơn, các hồ sơ giấy tờ đi kèm. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………..2……………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: ……………………………………………………………………………………………………….
Hộ chiếu số3: …………………………. Ngày cấp …………………………. Nơi cấp: ……………………
Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ……………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
|
1. |
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn |
□ |
|
2. |
Giấy xác nhận quá trình thực hành |
□ |
|
3. |
Bản sao hợp lệ giấy phép lao động |
□ |
|
4. |
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh |
□ |
|
5. |
Giấy chứng nhận sức khỏe |
□ |
|
6. |
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm |
□ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
2. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo Thông tư 41/2011/TT-BYT
PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……1……., ngày…… tháng …. năm 20…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ………………………….2…………………………………..
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay:3 ……………………………………………………………………………………………..
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………………….
Điện thoại: …………………………………………. Email (nếu có): …………………………………….
Văn bằng chuyên môn: 4
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4. Sơ yếu lý lịch
5. Hai ảnh 04cm x 06cm
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
Ghi chú:
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
