Bản in
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm ngoài bệnh viện là gì? Mẫu bảng kiểm gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm ngoài bệnh viện là gì?
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm ngoài bệnh viện là mẫu bảng được lập ra để ghi chép về việc kiểm trước tiêm chủng với đối tượng lớn hơn hoặc bằng 1 tuổi tại cơ sở tiêm ngoài bệnh viện. Mẫu nêu rõ nội dung kiểm…
2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm ngoài bệnh viện
|
TTYTDP/TYT/PK/NHS ……………………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Tuổi:………….. sinh ngày………….……. tháng…………… năm…………………..
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………….
Họ tên bố/mẹ:……………………. Điện thoại:………………………………………….
Cân nặng: …. kg Thân nhiệt:…°C
I. Khám sàng lọc:
|
1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước |
Không □ |
Có □ |
|
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển* |
Không □ |
Có □ |
|
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin** |
Không □ |
Có □ |
|
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (sốt: nhiệt độ ≥ 37,5°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) |
Không □ |
Có □ |
|
5. Nghe tim bất thường* * * |
Không □ |
Có □ |
|
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường |
Không □ |
Có □ |
|
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích) |
Không □ |
Có □ |
|
8. Cân nặng < 2000g |
Không □ |
Có □ |
|
9. Các chống chỉ định/tạm hoãn khác, nếu có ghi rõ: ………………………………………………………………………………….. |
Không □ |
Có □ |
*: Không hoãn tiêm vắc xin đối với trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ… và không sốt), bú tốt, ăn tốt
**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B. Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng với vắc xin sống giảm độc lực.
II. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này: ………………………………………………………
– Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,9) □
– Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7,8) □
Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện: Không □ Có □
+ Lý do: ………………………………………………………………………………
|
Hồi……….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm ngoài bệnh viện
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
