Bản in
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì? Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là gì?
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện là mẫu đơn được lập ra để ghi chép về việc kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện. Mẫu nêu rõ nội dung kiểm trước tiêm, thông tin trẻ…
2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
|
BV ……………………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG THUỘC BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Tuổi: ………………………….sinh ngày……… tháng……….. năm……………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..
Họ tên bố/mẹ:…………………………. Điện thoại:……………..…………………..
Cân nặng: ….kg Thân nhiệt: …. °C
I. Khám sàng lọc chung:
|
1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước |
Không □ |
Có □ |
|
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển* |
Không □ |
Có □ |
|
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin** |
Không □ |
Có □ |
|
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 38°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) |
Không □ |
Có □ |
|
5. Nghe tim bất thường*** |
Không □ |
Có □ |
|
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường*** |
Không □ |
Có □ |
|
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích) |
Không □ |
Có □ |
|
8. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ: ………………………………………………………………………………. |
Không □ |
Có □ |
*: Chỉ định tiêm vắc xin nếu trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ… và không sốt), bú tốt, ăn tốt
**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B
***: Nếu khám chuyên khoa không cần xử trí cấp cứu thì chỉ định tiêm chủng
– Khám sàng lọc theo chuyên khoa: Không □ Có □, chuyên khoa:………………………
+ Lý do: ……………………………………………………………………………………………………………
+ Kết quả: …………………………………………………………………………………………………………
+ Kết luận: ……………………………………………………………………………………………………….
II. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này: …………………………………………………………..….
– Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,8) □
– Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7) □
|
Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
