Bản in
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng thuộc bệnh viện là gì? Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
1. Định nghĩa mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng thuộc bệnh viện là gì?
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng thuộc bệnh viện là mẫu bảng được lập ra để ghi chép về việc kiểm trước tiêm chủng với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng thuộc bệnh viện. Mẫu nêu rõ nội dung kiểm trước tiêm chủng, thông tin trẻ sơ sinh…
2. Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng thuộc bệnh viện
|
BV ……………………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG THUỘC BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………… Nam □ Nữ □
Sinh………… giờ………. ngày…… tháng……. năm…… Tuổi thai khi sinh:…..……
Địa chỉ: …………………………………..…………………………………………………………………
Họ tên bố/mẹ:………………………………. Điện thoại:…….………………………….
Cân nặng: ….g Thân nhiệt: …°C
Mẹ đã xét nghiệm HbsAg: Không □ Có □ Kết quả: Dương tính □ Âm tính □
I. Khám sàng lọc:
Các dấu hiệu hiện tại:
|
1. Tình trạng sức khỏe chưa ổn định |
Không □ |
Có □ |
|
2 Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 37,5°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C ) |
Không □ |
Có □ |
|
3. Khóc bé hoặc không khóc |
Không □ |
Có □ |
|
4. Da, môi không hồng |
Không □ |
Có □ |
|
5. Bú kém hoặc bỏ bú |
Không □ |
Có □ |
|
6. Tuổi thai < 28 tuần |
Không □ |
Có □ |
|
7. Trẻ < 34 tuần tuổi * |
Không □ |
Có □ |
|
8. Trẻ < 2000 g, mẹ có HBsAg (-) |
Không □ |
Có □ |
|
9. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ ……………………………………………………………………………. |
Không □ |
Có □ |
* Chỉ áp dụng với vắc xin sống giảm độc lực
– Khám sàng lọc theo chuyên khoa: Không □ Có □, chuyên khoa:………………
+ Lý do: …………………………………………..……………………………………
+ Kết quả: ………………………………………………………………………………………………
+ Kết luận: ………………………………………………………………………………………………
II. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
– Loại vắc xin tiêm chủng lần này: ……………………….…………………….……..
– Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 9) □
– Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại mục 1,2,3,4,5,6,7,8) …
|
Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng thuộc bệnh viện
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
