Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT
Bản in
Mẫu bản danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT
Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT là mẫu bản danh sách được lập ra để ghi chép về số thàn viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế. Mẫu nêu rõ thông tin của các thành viên… Mẫu được ban hành theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT
DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ: …………………………………………… Số điện thoại (nếu có)………………..
Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú): …………………………………………………………………………
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………………. Xã (phường, thị trấn)………………..
Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh): ………………………… Tỉnh (TP): …………………………
|
STT |
Họ và tên |
Mã thẻ BHYT |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Nơi cấp giấy khai sinh |
Mối quan hệ với chủ hộ |
Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ chiếu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
||||||||
|
2 |
||||||||
|
3 |
||||||||
|
4 |
||||||||
|
… |
(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai |
Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.
