Phiếu đề nghị thử thuốc của Bộ Y tế
Hướng dẫn thử thuốc trên lâm sàng
Việc thử thuốc trên lâm sàng phải tuân theo đúng các quy định của pháp luật về khoa học công nghệ. Mời các bạn tham khảo Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng do Bộ Y tế ban hành.
Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt
Mẫu cam kết về việc sử dụng thuốc gây nghiện của người bệnh
Mẫu sổ họp hội đồng thuốc và điều trị
Nội dung của đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————————————–
………., ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG
Kính gửi: Bộ Y tế
(Vụ Khoa học và Đào tạo)
Đơn vị/cá nhân có sản phẩm nghiên cứu:………………………………………………………………
Số chứng minh thư hoặc hộ chiếu (đối với cá nhân):…………………………………………..
Địa chỉ giao dịch:……………………………………………………………………………………….
Điện thoại:…………………………..Fax:…………………………………………..
Email:……………………………………………………………………………………….
Tài khoản:……………………………………………………………………………………….
Làm đơn đề nghị Bộ Y tế xem xét cho phép thử nghiệm trên lâm sàng:
Phân loại:
Đề nghị thử nghiệm trên lâm sàng giai đoạn:
hoặc đề nghị thử nghiệm lâm sàng từ giai đoạn:………………….đến giai đoạn:………………
hoặc đánh giá tính dung nạp trên người Việt Nam
Thuốc đã hoàn thành nghiên cứu ở giai đoạn:
Đề xuất chủ nhiệm đề tài:…………………………………………..
Đề xuất cơ quan nhận thử:…………………………………………..
Hồ sơ kèm theo gồm:…………………………………………..
Đề nghị Bộ Y tế xem xét và cho phép nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sản phẩm nêu trên.
Đại diện Đơn vị có sản phẩm
đăng ký thử thuốc trên lâm sàng
Ký tên đóng dấu
Để lại một bình luận