Mẫu đơn thuốc

Tên đơn vị…………….

Điện thoại………………

ĐƠN THUỐC

Họ tên…………. Tuổi………. Cân nặng……… nam/nữ……..

Mã số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)……………………….

Địa chỉ liên hệ ………………………………………………….

Chẩn đoán………………………………………………………

Thuốc Điều trị:

HƯỚNG DẪN GHI ĐƠN THUỐC

1. Giấy trắng, chữ Time New Roman cỡ 14, màu đen.

2. Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần).

3. Điện thoại: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sĩ/y sĩ kê đơn thuốc.

4. Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ < 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi

5. Cân nặng (phải ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): có thể cân trẻ hoặc hỏi bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.

6. Tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám, chữa bệnh (chỉ ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): hỏi người đưa trẻ đến khám.

7. Địa chỉ liên hệ: ghi địa chỉ của người bệnh để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể liên hệ, trao đổi thông tin khi cần thiết.

8. Lời dặn:

– Chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc

– Hẹn tái khám (nếu cần).

Lời dặn:

Ngày…… tháng…… năm 20…..
Bác sỹ/Y sỹ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)

– Khám lại xin mang theo đơn này.

– Tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh
………………………………………………………………………

Tên đơn vị ………..

Điện thoại …………

ĐƠN THUỐC

Họ tên ……………… Tuổi ……. nam/nữ …..

Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ(nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi): ……………….. CMND/Căn cước công dân số..

Địa chỉ …………………………………………….

Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) …………………

Chẩn đoán……………………………………….

Thuốc điều trị:

Lời dặn:

Tên đơn vị ………..

Điện thoại …………

ĐƠN THUỐC

Họ tên ……………… Tuổi ……. nam/nữ …..

Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ(nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi): ……………….. CMND/Căn cước công dân số..

Địa chỉ …………………………………………

Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) …………………

Chẩn đoán……………………………………..

Thuốc điều trị:

HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC I

1. Giấy trắng, chữ Time New Roman cỡ 14, màu đen.

2. Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ < 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi;

3. Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần).

4. Điện thoại liên hệ: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sỹ/y sỹ kê đơn thuốc.

5. Lời dặn:

– Chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc

– Hẹn tái khám (nếu cần).

Ngày ….. tháng …. năm 20…..
Bác sỹ/Y sỹ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)

Khám lại xin mang theo đơn này.