Giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu
Mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu
Mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu là mẫu giấy được cá nhân người nhà bệnh nhân lập ra và gửi tới cơ quan có thẩm quyền để xin được khám chữa bệnh theo yêu cầu. Mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu nêu rõ thông tin cá nhân của người làm đơn, lý do xin khám chữa bệnh theo yêu cầu… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu tại đây.
Mẫu bệnh án dùng cho tuyến xã, phường
Mẫu bệnh án tai mũi họng
Mẫu bệnh án huyết học truyền máu
Mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu
Nội dung cơ bản của mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu như sau:
|
Sở Y tế:………………….. BV:………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————————— |
MS: 05/BV-01 Số:…………………… |
GIẤY KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
Kính gửi: ……………………………………………………………….
– Tên tôi là: ………………………………………………………….. Tuổi: …………… Nam/ Nữ
– CMND/ Hộ chiếu/Hộ khẩu số: ……………………………. Cơ quan cấp: ………………………..
– Dân tộc: …………………………………………………………….. Ngoại kiều: ……………………..
– Nghề nghiệp: ……………………………………………………… Nơi làm việc: ……………………
– Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………..
– Khi cần báo tin: …………………………………………………………………………………………..
– Là người bệnh/đại diện gia đình người bệnh họ tên là: …………….. Hiện đang khám/chữa bệnh tại Khoa: ……………………. Bệnh viện: …………………………………
1. Sau khi nghe bác sĩ phổ biến quy định khám/chữa bệnh theo yêu cầu của bệnh viện, tôi viết giấy này thoả thuận xin khám/chữa bệnh theo yêu cầu và chọn dịch vụ chăm sóc như sau:
a. Bác sĩ khám/chữa bệnh/ phẫu thuật/đỡ đẻ/chăm sóc:
b. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc theo chế độ bệnh lí tại giường.
c. Được dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ điều trị
d. Được nằm chữa bệnh tại buồng loại: ………., có tiện nghi: điều hoà nhiệt độ, tủ lạnh, nước nóng lạnh, buồng vệ sinh riêng.
2.Tôi xin ứng trước một khoản tiền theo quy định của bệnh viện là: ……………………………………………..đồng,
(bằng chữ): …………………………………………………………………………………………………
để khám/chữa bệnh theo yêu cầu; khi ra viện tôi xin thanh toán đầy đủ.
3.Trong khi thực hiện khám/chữa bệnh theo yêu cầu, nếu có vấn đề phát sinh đề nghị bác sĩ thông báo cho tôi/gia đình tôi/biết để tiện thanh toán kịp thời.
4.Tôi xin chấp hành đầy đủ nội quy khám/chữa bệnh của bệnh viện, yên tâm chữa bệnh và chịu trách nhiệm về những yêu cầu khám/chữa bệnh của tôi.
| …………., ngày…tháng…năm…. | |
| GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Họ tên: …………………………………….. |
NGƯỜI BỆNH/ ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH Họ tên: …………………………………….. |
Hướng dẫn:
– In khổ A4 dọc, 1 mặt
– Giấy này được lập thành 2 bản, 1bản bệnh viện và 1 bản người bệnh giữ để thực hiện
