Mẫu giấy khám sức khỏe

Giấy chứng nhận sức khỏe mới nhất theo Thông tư 14

Bản in

Mẫu giấy khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT của Bộ Y tế dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên. Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe với mục đích chứng nhận đảm bảo sức khỏe để học tập, lao động các bạn có thể nộp làm mẫu giấy khám sức khỏe xin việc để hoàn thành hồ sơ của mình. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy khám sức khỏe tại đây.

1. Giấy khám sức khỏe là gì?

Giấy khám sức khỏe cũng chính là một trong những loại giấy tờ có vai trò rất quan trọng trong bộ hồ sơ xin việc mà các bạn ứng viên cần chuẩn bị.

Dù bạn có xin việc ở bất cứ đâu, ở bất cứ cơ quan Nhà nước hay doanh nghiệp nào thì họ cũng đều yêu cầu các ứng viên nộp đính kèm theo vào trong bộ hồ sơ xin việc của ứng viên một giấy khám sức khỏe có dấu xác nhận của cơ sở y tế đã khám cho ứng viên đó.

2. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người trên 18 tuổi

[ Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe] [ Tên của cơ sở khám sức khỏe]	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /GKSK-[ Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe]

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………..

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:……………………………………………

Số CMND hoặc Hộ chiếu: …………………….. cấp ngày……/…./…………

tại…………………………………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Lý do khám sức khỏe:……………………………………………………………….

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:………………………………………………………………………

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

……………. ngày ……….tháng………năm……………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………………………….cm; Cân nặng: …………………… kg; Chỉ số BMI: …………………………

Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………………… mmHg

Phân loại thể lực:…………………………………………………………………………………………………………………

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ………………………………………………………….. Phân loại ……………………………………………………………….. b) Hô hấp:………………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………….. c) Tiêu hóa: ………………………………………………………………. Phân loại …………………………………………………………………… d) Thận-Tiết niệu: ……………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………. đ) Cơ-xương-khớp: …………………………………………………. Phân loại …………………………………………………………………. Phân loại ………………………………………………………………….. g) Tâm thần: ……………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………. 2. Ngoại khoa: ………………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………………. 3. Sản phụ khoa: …………………………………………………………….. Phân loại …………………………………………………………………………. 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…….. Mắt trái: ……. Có kính: Mắt phải: ……. Mắt trái: ………… – Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………….. – Phân loại: ………………………………………………………………………. 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:………………….. m; Nói thầm:………………….m Tai phải: Nói thường:………………… m; Nói thầm:………………….m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…………………………………… – Phân loại: ………………………………………………………………………. 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:……………………………………………….. + Hàm dưới: …………………………………………………………………….. – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)………………………………… – Phân loại:………………………………………………………………………. 7. Da liễu: ……………………………………………………………………….. Phân loại:…………………………………………………………………………

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: ………………………………………….. Số lượng Bạch cầu: …………………………………………………………….. Số lượng Tiểu cầu:………………………………………………………………. b) Sinh hóa máu: Đường máu: ……………………………………………… Urê:…………………………………………………………… Creatinin:……….. ASAT (GOT):…………………………………… ALAT (GPT): ……………… c) Khác (nếu có):………………………………………………………………….. 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: …………………………………………………………………………… b) Prôtêin: …………………………………………………………………………… c) Khác (nếu có): …………………………………………………………………. 3. Chẩn đoán hình ảnh: ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

IV. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:……………………………………………..[Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành]……………………………………………………………………….

2. Các bệnh, tật (nếu có): ……………………………………..[Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh]………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………ngày…… tháng……… năm……………..
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

3. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……..(1)……….. ………(2)……….. Số: /GKSK-…(3)….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): … Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:… Số CMND hoặc Hộ chiếu: …cấp ngày…/…/…tại … Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:… Chỗ ở hiện tại:… Lý do khám sức khỏe:…

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

– Bình thường.

– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:…)

b) Tiêm chủng:

STT	Loại vắc xin	Tình trạng tiêm/uống vắc xin
		Có	Không	Không nhớ rõ
1	BCG
2	Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3	Sởi
4	Bại liệt
5	Viêm não Nhật Bản B
6	Viêm gan B
7	Các loại khác

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

– Không □

– Có □

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh:…

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:…

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

… ngày …tháng…năm…

Người đề nghị khám sức khỏe

(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: …cm; Cân nặng: …kg; Chỉ số BMI: …

Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /…mmHg

Phân loại thể lực:…

II. KHÁM LÂM SÀNG

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nhi khoa a) Tuần hoàn:… b) Hô hấp:… c) Tiêu hóa:… d) Thận-Tiết niệu:… đ) Thần kinh-Tâm thần:… e) Khám lâm sàng khác:… 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái: … Có kính:Mắt phải: …Mắt trái … b) Các bệnh về mắt (nếu có):… 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…; Nói thầm:…m Tai phải: Nói thường:…m; Nói thầm:…m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):… 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:… + Hàm dưới: … b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)…

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả: …	……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

IV. KẾT LUẬN CHUNG

Sức khỏe bình thường…(4)

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…(5)

…ngày… tháng…năm…

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe

(2): Tên của cơ sở khám sức khỏe

(3): Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe

(4): Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường.

(5): Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh

4. Mẫu khám sức khỏe định kỳ

Số: /GKSK-…. …..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ và tên (chữ in hoa): ………….……………………………….………

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:………………………….

Số CMND hoặc Hộ chiếu: …………………….. cấp ngày……/…./…………..

tại……………………………….

Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..…………

………………………………..…………………………..…………….…………

Lý do khám sức khỏe:…………………………………………………………………….

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………………..

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………….…………
…………………………………………………..……………………………………………….

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

………………………………………………………………………………………………………………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

………….. ngày ………. tháng………năm…………….

Người đề nghị khám sức khỏe

(Ký và ghi rõ họ, tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.