Phiếu điện tim
Mẫu phiếu điện tim
Mẫu phiếu điện tim là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra khi có bệnh nhân tới khám và chữa bệnh đo điện tim tại bệnh viện. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán của bác sĩ, nội dung yêu cầu kiểm tra, kết quả đo điện tim của bệnh nhân, kết luận của bác sĩ… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu điện tim tại đây.
Mẫu phiếu theo dõi truyền dịch
Mẫu phiếu khám chuyên khoa
Mẫu phiếu gây mê hồi sức
Mẫu phiếu điện tim
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu điện tim như sau:
|
Sở Y tế: ………………………… BV: ……………………………… |
PHIẾU ĐIỆN TIM(lần thứ ……………..) |
MS: 23/BV-01 Số vào viện ………………… |
– Họ tên người bệnh: ………………………………………… Tuổi: ……………………. Nam/Nữ
– Cân nặng: ……………….. kg; Chiều cao: ……………………….. cm
– Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..
– Khoa: ………………………………………. Buồng: ……………………………….Giường: ………….
– Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………..
– Yêu cầu kiểm tra: …………………………………………………………………………………………..
| …………., ngày…tháng…năm… | |
| BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên: ……………………………………. |
KẾT QUẢ ĐIỆN TIM
– Chuyển đạo mẫu: …………………………………………………………………………………………..
– Nhịp, tần số: …………………………………………………………….. Góc: ………………………….
– Trục: ……………………………………………………………………….. Tư thế tim: …………………
– P: …………………………………………………………………………….. -PQ: ………………………..
– QRS: …………………………………………………………………………………………………………..
– ST: ……………………………………………………………………………………………………………..
– T: ……………………………………………………………………………………………………………….
– QT: ……………………………………………………………………………………………………………..
– Chuyển đạo trước tim: …………………………………………………………………………………….
KẾT LUẬN: …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
| ………, ngày…tháng…năm… | |
| Lời dặn của BS chuyên khoa: | BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Họ tên: ……………………………………. |
Hướng dẫn: In khổ A3 gấp đôi, (4 trang A4).
