Phiếu nội soi
Mẫu phiếu nội soi
Mẫu phiếu nội soi là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra khi có bệnh nhân tới nội soi để chẩn đoán và điều trị bệnh tại bệnh viện. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin cá nhân của bệnh nhân, chẩn đoán của bác sĩ, kết quả sau khi nội soi, kết luận của bác sĩ… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu nội soi tại đây.
Mẫu phiếu chiếu, chụp X quang
Mẫu phiếu siêu âm
Mẫu phiếu khám chuyên khoa
Mẫu phiếu nội soi
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu nội soi như sau:
|
Sở Y tế: ………………………… BV: ……………………………… |
PHIẾU NỘI SOI(lần thứ ……………..) |
MS: 25/BV-01 Số …………………………………. |
– Họ tên người bệnh: …………………………………………………….. Tuổi: ……………………. Nam/Nữ
– Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..
– Khoa: ………………………….. Buồng: ……………………………….Giường: ………………………
– Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………..
– Yêu cầu kiểm tra: …………………………………………………………………………………………..
| ………., ngày…tháng….năm… | |
| – Hẹn ghi điện não: …….. giờ ………; ngày ……../……/………. | BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên: ……………………………………. |
KẾT QUẢ NỘI SOI (loại máy soi, thuốc dùng)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
KẾT LUẬN:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
| …………, ngày..tháng…năm… | |
| Lời dặn của BS chuyên khoa: | BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Họ tên: ……………………………………. |
Hướng dẫn: In khổ A4, dọc.
