Phiếu siêu âm
Mẫu phiếu siêu âm
Mẫu phiếu siêu âm là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra khi có bệnh nhân tới khám và siêu âm tại bệnh viện. Mẫu phiếu siêu âm nêu rõ thông tin cá nhân của bệnh nhân, thông tin của bệnh viện, yêu cầu khám và siêu âm, kết quả siêu âm của bệnh nhân… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu siêu âm tại đây.
Mẫu bệnh án ngoại khoa
Mẫu bệnh án tai mũi họng
Mẫu bệnh án răng hàm mặt
Mẫu phiếu siêu âm
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu siêu âm như sau:
|
Sở Y tế: ………………………… BV: ……………………………… |
PHIẾU SIÊU ÂM(lần thứ ……………..) |
MS: 22/BV-01 Số ………………………………. |
– Họ tên người bệnh: …………………………………………………….. Tuổi: ……………………… Nam/Nữ
– Địa chỉ: …………………………………………………………………….. Số BHYT: …………………
– Khoa: ………………………………… Buồng: ……………………………….Giường: ……………….
– Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………….
– Yêu cầu kiểm tra: ………………………………………………………………………………………….
| ………., ngày…tháng…năm…. | |
| BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên: ……………………………………. |
KẾT QUẢ SIÊU ÂM
1. Mô tả tổn thương:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kết luận:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
| …………., ngày…tháng…năm… | |
| Lời dặn của BS chuyên khoa: | BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Họ tên: ……………………………………. |
Hướng dẫn: In khổ A4, dọc
