Phiếu truyền máu
Mẫu phiếu truyền máu
Mẫu phiếu truyền máu là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra khi có bệnh nhân được truyền máu. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin người bệnh được truyền máu, kết quả sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cho đơn vị máu, kết quả xét nghiệm hòa hợp máu, chỉ định thực hiện và theo dõi việc truyền máu… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu truyền máu tại đây.
Mẫu bệnh án dùng cho tuyến xã, phường
Mẫu bệnh án sơ sinh
Mẫu bệnh án truyền nhiễm
Mẫu phiếu truyền máu
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu truyền máu như sau:
|
Sở Y tế: ……………………………. BV: ………………………………….. Khoa: ……………………………… |
PHIẾU TRUYỀN MÁU(Lâm sàng) |
MS: 16/BV-01 Số vào viện: ……………………… |
Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………………….. Tuổi: ………….. Nam/Nữ: ……
Khoa: ………………………………………………………. Buồng: ………………….. Giường: ……
Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………….
Loại chế phẩm máu: ………………………….. Mã số (tên): …………………………………….. Ngày lấy ………..
Hạn dùng: ………………………………………… Số lượng: …………………………ml
1. Kết quả sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cho đơn vị máu:
Ngày và nơi làm xét nghiệm ………………………………………………………………………………
|
Anti HIV1,2 (âm tính) Kỹ thuật Tên sinh phẩm ……………………. |
HBsAg (âm tính) |
Anti HCV (âm tính) |
Giang mai (âm tính) |
Sốt rét (âm tính) |
2. Kết quả xét nghiệm hoà hợp nhóm máu:
a. Nhóm máu: Người cho …………………………..Bệnh nhân………………………………………
b. Phản ứng chéo: Ống 1…………………………………. Ống 2……………………………………..
| ……., ngày…tháng…năm… | ||
| TRƯỞNG KHOA XÉT NGHIỆM Họ tên:…………………………………… |
BS/KTV PHÁT MÁU | |
| Người thứ nhất Họ tên:…………………………………… |
Người thứ hai Họ tên:…………………………………… |
|
3. Chỉ định, thực hiện và theo dõi truyền máu tại giường bệnh:
Loại chế phẩm, máu truyền ………………………….Mã số (tên)……………………… hạn dùng: ………….. Lần truyền thứ……….
BS chỉ định:…………………………………… Nhóm máu người cho…………….. Nhóm máu bệnh nhân………………….
Phản ứng hoà hợp tại giường………………………………………. Lượng máu và chế phẩm máu truyền……………..ml
Bắt đầu truyền hồi………… giờ……. phút, ngày………….. tháng………. năm……………………
| Giờ, phút | Sắc mặt | Nhịp thở | Nhiệt độ (oC) | Huyết áp mmHg |
Mạch lần/phút |
Những diễn biến khác trong khi truyền |
| Kết thúc truyền hồi………….. giờ……….. phút Số lượng máu truyền thực tế…………………ml. | ||||||
| Bác sĩ thực hiện truyền máu Họ tên ………………………………………….. |
Y tá (điều dưỡng) thực hiện và theo dõi truyền máu Họ tên ………………………………………….. |
Hướng dẫn: In khổ A4, dọc 1 mặt
