Ban hành theo thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin tên cơ sở y tế, số lượt khám, chi phí khám… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.
Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ……………… |
Mẫu số 14/BHYT |
THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Quý ….. Năm ……….
Đơn vị: 1000 đồng
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã |
Số lượt |
Số ngày điều trị |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ |
||||||||||
Đúng tuyến |
Trái tuyến |
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ |
Áp dụng tỷ lệ |
|||||||||||
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc |
Máu |
TT-PT |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
|||||||
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
I |
Ngoại trú |
||||||||||||||
1 |
BV A |
||||||||||||||
2 |
BV B |
||||||||||||||
3 |
|||||||||||||||
II |
Nội trú |
||||||||||||||
1 |
BV A |
||||||||||||||
2 |
BV B |
||||||||||||||
III |
Tổng cộng |
…………, ngày…tháng…năm…. |
||
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Để lại một bình luận