Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bản danh mục được lập ra để ghi chép về danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin danh mục thuốc được thanh toán, tên thuốc, nhà sản xuất… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.
Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:
|
CƠ SỞ Y TẾ …………………… |
Mẫu số 16/BHYT |
DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng kể từ ngày…/…/….)
|
STT |
STT/Mã số theo DMT của BYT |
Tên vị thuốc |
Tên thành phẩm của thuốc |
Đường dùng, dạng bào chế |
Hàm lượng/ nồng độ |
Nhà sản xuất |
Nước sản xuất |
Số đăng ký hoặc số GPNK |
Đơn vị tính |
Giá trúng thầu (đồng) |
Giá thanh toán BHYT (đồng) |
Ghi chú |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
|
|
1. Danh mục thuốc được thanh toán 100% |
|||||||||||||
|
A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục |
|||||||||||||
|
B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT |
|||||||||||||
|
C. Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế |
|||||||||||||
|
2. Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30% |
|||||||||||||
|
……….., ngày……tháng……năm…. |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng …… (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
Để lại một bình luận