Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu thống kê thuốc thanh toán bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về số thuốc được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bản thống kê nêu rõ thông tin tên thuốc, hàm lượng nồng độ, số lượng, đơn giá… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê thuốc thanh toán bằng BHYT tại đây.
Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT
Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ
Mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT như sau:
|
…….Tên cơ sở y tế:…. Mã cơ sở y tế: …… |
Mẫu số 20/BHYT |
THỐNG KÊ THUỐC THANH TOÁN BHYT
Tháng….Quý …. Năm …..
|
STT |
STT theo DMT của BYT |
Tên hoạt chất |
Tên thuốc thành phẩm |
Đường dùng, dạng bào chế |
Hàm lượng/ nồng độ |
Số đăng ký hoặc số GPNK |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Đơn giá (đồng) |
Thành tiền (đồng) |
|
|
Ngoại trú |
Nội trú |
||||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
|
1. Thuốc tân dược |
|||||||||||
|
1956.1 |
|||||||||||
|
1956.100 |
|||||||||||
|
2. Chế phẩm y học cổ truyền |
|||||||||||
|
3. Vị thuốc YHCT |
|||||||||||
|
………, ngày…tháng…năm… |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT
