Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Bản in
Mẫu bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu bảng thanh toán được lập ra để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
|
ĐƠN VỊ:…………………………. |
Mẫu số: C78-HD |
BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Số:……………………….
Họ tên người bệnh: …………………………năm sinh: …………Giới tính…………
Địa chỉ:…………………………………………………………………….
Mã thẻ BHYT: ………………… Giá trị: từ….. / …../……… Đến……… /……/……….
Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ……./…….. /………………..
Đơn vị tính:……………………
|
STT |
Tên cơ sở KCB |
Tuyến cơ sở KCB |
Loại KCB |
Mức thanh toán tối đa |
Tổng số tiền đề nghị theo hóa đơn |
Chi phí KCB trong phạm vi BHYT |
Chi KCB ngoài phạm vi BHYT |
Số tiền chi trả từ quỹ BHYT |
|||
|
Theo Nghị định 146 |
Theo Nghị định 70 |
Người bệnh cùng chi trả |
Người bệnh tự trả |
||||||||
|
A |
B |
C |
D |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
I |
Mã thẻ BHYT: Giá trị: từ ……/ …… / ……… đến …../……/……. |
||||||||||
|
1 |
Nơi điều trị (BV…) |
||||||||||
|
2 |
Nơi điều trị (BV…) |
||||||||||
|
….. |
|||||||||||
|
Tổng cộng |
|||||||||||
Tổng số tiền theo hóa đơn:…………………………………………………………………..
Chi trong chế độ BHYT thanh toán trực tiếp từ quỹ BHYT:………………………
(Viết bằng chữ:……………………………………………………..……………….)
(Kèm theo …………………….chứng từ gốc).
|
NGƯỜI LẬP BIỂU |
KẾ TOÁN TRƯỞNG |
Ngày ….tháng….. năm …. |
Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.
Để lại một bình luận