Mẫu số C97-HD: Danh sách chi trả trợ cấp BHXH một lần

ĐƠN VỊ:…………………….
BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C97-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Số tiền được hưởng

Số tiền khấu trừ (nếu có)

Tổng số tiền được lĩnh

Ký nhận/Thông tin tài khoản cá nhân

A

B

C

1

2

3=1-2

D

A

NGUỒN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

I

BHXH một lần

Nguyễn Văn A

….

II

Chế độ TNLĐ

Nguyễn Thị B

……….

III

Chế độ BNN

Trần Văn C

IV

Chế độ tử tuất

Hoàng Anh C

……..

V

Trợ cấp 1 lần đối với người đang hưởng lương hưu, BHXH hàng tháng ra nước ngoài định cư

Nguyễn Thị D

VI

…………

Tổng cộng (I+II+III+IV+V……… )

B

NGUỒN QUỸ BHXH

I

BHXH một lần

Lê Văn E

…….

II

Chế độ tử tuất

Lê Văn D

…….

III

Chế độ TNLĐ

Bùi Văn F

…….

IV

Chế độ BNN

Bùi Văn G

V

Trợ cấp 1 lần đối với người đang hưởng lương hưu, BHXH hàng tháng ra nước ngoài định cư

Đinh Thị H

…..

VI

Hỗ trợ khám BNN, chữa BNN, phục hồi chức năng đối với người đã thôi việc, nghỉ hưu

Tổng cộng (I+II+III+IV+V+….)

NGƯỜI LẬP
(Ký, họ tên)

TP. CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ….
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)