Phiếu điều tra ca mắc Covid-19

Mẫu phiếu điều tra ca bệnh, yêu cầu xét nghiệm Covid

Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được ban hành kèm theo Quyết định 3638/QĐ-BYT năm 2021 về “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Sau đây là nội dung chi tiết.

1. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là gì?

Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được lập ra được để báo cáo, điều tra tình hình các ca mắc covid19. Mẫu gồm thông tin người báo cáo, thông tin ca bệnh mắc covid-19, Địa chỉ nơi bệnh khởi phát, diễn biến bệnh, cơ sở điều trị….

2. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19

PHIẾU ĐIỀU TRA CA MẮC COVID-19

1. Người báo cáo

a. Tên người báo cáo: __________________	b. Ngày báo cáo: ____/___/202___
c. Tên đơn vị: _______________________	d. Số CCCD (nếu có): _________
e. Điện thoại: ____________________	g. Email: ________

2. Thông tin ca bệnh (mã bệnh nhân:_________)

a. Họ và tên bệnh nhân: ________________________

b. Ngày tháng năm sinh: __/__/___	Tuổi (năm)___________
c. Giới: 1. Nam 2. Nữ	d. Dân tộc: _____________
e. Nghề nghiệp: _____________	f. Quốc tịch: ___________________
g. Đang có thai: 1. Có, ghi rõ số tuần thai_____	2. Không
3. Địa chỉ nơi sinh sống Số: ___________	Đường phố/Thôn ấp: ___________
Phường/Xã: ____________________	Quận/huyện: _________________
Tỉnh/Thành phố: _____________________	Số điện thoại liên hệ: _______________
Địa chỉ nơi làm việc/học tập Số: _______	Đường phố/Thôn ấp: ______________
Phường/Xã: ____________________	Quận/huyện: __________________
Tỉnh/Thành phố: _________________	Số điện thoại liên hệ: ____________
Địa chỉ nơi đăng ký thường trú Số:______	Đường phố/Thôn ấp: ______________
Phường/Xã: ____________________	Quận/huyện: __________________
Tỉnh/Thành phố: _________________	Số điện thoại liên hệ: ____________

(Lưu ý: Nếu địa chỉ thường trú trùng với địa chỉ nơi đang sinh sống thì bỏ qua)

4. Địa chỉ nơi bệnh khởi phát:

a. Như trên

b. Khác, ghi rõ: _________________________________________________________

5. Ngày khởi phát: ____/_____/202___

6. Ngày vào viện: ____/_____/202___

7. Cơ sở khám chữa bệnh đang cách ly, điều trị:

_______________________________________________________________________

8. Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):

_______________________________________________________________________

9. Triệu chứng khởi phát: □ Có □ Không

Địa chỉ nơi khởi phát: □ Nơi sinh sống □ Nơi làm việc □ Khác, ghi rõ: ___________

10. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:

______________________________________________________________________

11. Tiền sử tiêm vắc xin phòng COVID-19 □ Có □ Không

Nếu có: Số mũi tiêm:

Mũi thứ nhất ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________

Mũi thứ hai ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________

12. Đối tượng lấy mẫu:

□ Ca bệnh nghi ngờ

□ Trường hợp F1

□ Trường hợp F2

□ Giám sát sốt, ho, khó thở… tại cộng đồng

□ Giám sát sốt, ho, khó thở… tại cơ sở y tế/bệnh viện

□ Vùng phong tỏa

□ Điểm nóng dịch tễ, ổ dịch: __________________________

□ Khác (ghi rõ): __________________________

13. Nguồn lây nhiễm nghi ngờ (nếu có):

– Nhóm tiếp xúc:

□ Người sống cùng nhà/cùng phòng/cùng hộ gia đình

□ Bạn tình/người yêu

□ Anh em họ hàng; người thân

□ Hàng xóm

□ Bạn bè thân thiết thường gặp

□ Người có tiếp xúc qua công việc/sinh hoạt hàng ngày

□ Người cùng làm việc/nơi làm việc

□ Người cùng đi công tác/cuộc họp

□ Người cùng trong lớp học/trường học

□ Người cùng nhóm du lịch; nhóm thăm quan; nhóm đi chơi

□ Người cùng sinh hoạt trong các câu lạc bộ

□ Người cùng đi vui chơi/liên hoan/uống rượu/đánh bài

□ Người cùng sinh hoạt tôn giáo

□ Người đi cùng phương tiện giao thông

□ Người cùng khoa/phòng điều trị

□ Nhân viên phục vụ và người chăm sóc bệnh nhân tại cơ sở y tế

□ Nhân viên y tế

□ Nhập cảnh từ nước ngoài

– Ổ dịch/mốc dịch tễ/mã ca bệnh có liên quan: __________________________

– Mô tả rõ hoàn cảnh tiếp xúc với ổ dịch/ca bệnh liên quan: _______________________

14. Thông tin lấy mẫu và xét nghiệm cho kết quả dương tính:

– Ngày lấy mẫu: _________________ Loại mẫu bệnh phẩm: ____________________

– Phương pháp xét nghiệm: ________________________________________________

15. Diễn biến bệnh: Mô tả diễn biến bệnh, triệu chứng, tình trạng xét nghiệm kể từ khi phơi nhiễm với nguồn lây (nếu có) cho đến khi được đưa đi cách ly, điều trị.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16. Lịch trình di chuyển/ đi lại (Mô tả lịch trình đi lại theo từng ngày, từ 14 ngày trước ngày khởi phát đến khi bệnh nhân được cách ly y tế)

1. Ngày …………………..

Lịch trình:

2. Ngày …………………..

Lịch trình:

3. Ngày …………………..

Lịch trình:

4. Ngày …………………..

Lịch trình:

5. Ngày …………………..

Lịch trình:

6. Ngày …………………..

Lịch trình:

7. Ngày …………………..

Lịch trình:

8. Ngày …………………..

Lịch trình:

9. Ngày …………………..

Lịch trình:

10. Ngày …………………..

Lịch trình:

11. Ngày …………………..

Lịch trình:

12. Ngày …………………..

Lịch trình:

13. Ngày …………………..

Lịch trình:

14. Ngày …………………..

Lịch trình:

17. Kết quả điều trị:

□ Đang điều trị (Ghi rõ tình trạng hiện tại _____________________________)

□ Khỏi

□ Di chứng (ghi rõ): ______________________________________________________

□ Không theo dõi được

□ Khác (nặng xin về, chuyển viện, … ghi rõ): __________________________________

□ Tử vong (Ngày tử vong: __/__/___: Lý do tử vong ________________________)

18. Chẩn đoán cuối cùng

□ Ca bệnh lâm sàng □ Ca bệnh xác định □ Không phải COVID -19

□ Khác, ghi rõ ______________________________________________

19. Kết quả truy vết:

1. Tiền sử tiếp xúc

STT	Tiền sử tiếp xúc	Địa chỉ	Thời gian (giờ, ngày, tháng năm)
1
2
3
…

2. Danh sách F1

TT	Họ và tên F1	Giới	Tuổi	Số điện thoại	Địa chỉ nơi ở hiện tại	Mối quan hệ và hoàn cảnh tiếp xúc với người bệnh	Ngày tiếp xúc lần cuối	Sức khoẻ hiện tại
1
2
3
…

Điều tra viên

Ngày ….. tháng ….. năm 202 … Lãnh đạo đơn vị

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.