Mẫu phiếu sàng lọc trước khi tiêm vacxin Covid
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là mẫu được ban hành theo Quyết định 3445/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn tạm thời khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19. Mời các bạn tham khảo.
1. Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là gì?
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là mẫu được lập ra để sàng lọc, kiểm tra trước khi tiêm các loại vacxin phòng chống Covid. Mẫu để thu thập thông tin cá nhân liên quan đến tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc và ghi chỉ số nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp………..
Đây là mẫu phiếu rất quan trọng và cần thiết. Bởi việc sàng lọc trước khi tiêm chủng sẽ giúp tránh được các rủi ro trong quá trình tiêm.
Mẫu gồm các thông tin: Thông tin cá nhân người tiêm, các bệnh tiền sử, các tiền sử dị ứng…
2. Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 mới nhất
|
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG ………………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ………………………………………………… ………… ……………………… Nam □ Nữ □
Ngày sinh……………………………………………………………………………………………….
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………………………………..
Đơn vị công tác:………………………………………………………………………………………
Địa chỉ liên hệ:…………………………………….. Số điện thoại:………………………………
I. Sàng lọc
|
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:…………….. ) |
Không □ |
Có □ |
|
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng |
Không □ |
Có □ |
|
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin:………. ) |
Không □ |
Có □ |
|
4 Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (N ếu có, loại bệnh:…………………. ) |
Không □ |
Có □ |
|
5. Đang bị suy giảm khả năng đáp ứng miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối, đã cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) |
Không □ |
Có □ |
|
6. Bệnh cấp tính (N ếu có, loại bệnh mắc:…………………………………………… ) |
Không □ |
Có □ |
|
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ |
Không □ |
Có □ |
|
8. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào |
Không □ |
Có □ |
|
9. Tiền sử bệnh nền, bệnh mạn tính được điều trị ổn định (N ếu có, loại bệnh: …………………………………………………………………………………………….. ) |
Không □ |
Có □ |
|
10. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông |
Không □ |
Có □ |
|
11. Độ tuổi: ≥65 tuổi |
Không □ |
Có □ |
|
12. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) |
Không □ |
Có □ |
|
13. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi |
Không □ |
Có □ |
|
14. Rối loạn tri giác |
Không □ |
Có □ |
|
15. Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19: □ Chưa tiêm □ Đã tiêm, loại vắc xin:……………………………………………………………… |
|
|
II. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1) □
– Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7) □
– Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) □
– Đề nghị chuyển đến………………………………………………………………………….
– Lý do:………………………………………………………………………………………………
Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng năm 2021
|
Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên) |
3. Những trường hợp nào đủ, không đủ điều kiện tiêm vắc xin COVID-19?
Những trường hợp đủ điều kiện tiêm chủng là những người trong độ tuổi tiêm chủng theo khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng vắc xin của nhà sản xuất và không quá mẫn với hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào liệt kê trong thành phần của vắc xin.
Các trường hợp sau phải cẩn trọng, khám sàng lọc kỹ và cần được tiêm chủng tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế có đủ năng lực hồi sức cấp cứu ban đầu:
1. Người có tiền sử dị ứng với các dị nguyên khác.
2. Người có bệnh nền, bệnh mãn tính được điều trị ổn định.
3. Người mất tri giác, mất năng lực hành vi.
4. Người trên 65 tuổi.
5. Người có tiền sử giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu.
6. Người có bệnh mãn tính có phát hiện thấy bất thường dấu hiệu sống: mạch dưới 60 lần/phút hoặc trên 100 lần/phút, huyết áp tối thiểu dưới 60 mmHg hoặc trên 90 mmHg và huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc trên 140 mmHg, nhịp thở dưới 25 lần/phút hoặc SpO2 < 94% (nếu có).
Các trường hợp trì hoãn tiêm chủng bao gồm những người đang mắc bệnh cấp tính hoặc mãn tính đang tiến triển, chưa kiểm soát được. Ngoài ra, những người bị suy giảm khả năng đáp ứng miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối, xơ gan mất bù…
Ngoài ra, trong vòng 14 ngày trước có điều trị corticoid liều cao, hoặc điều trị hóa trị, xạ trị; đã mắc COVID-19 trong vòng 6 tháng; phụ nữ mang thai và phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ cũng sẽ trì hoãn tiêm chủng.
Theo Bộ Y tế, những trường hợp không chỉ định tiêm chủng gồm người có tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào, có bất cứ chống chỉ định nào theo công bố của nhà sản xuất.
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
