Mẫu báo cáo sau tiêm Vắc xin Covid-19
Báo cáo kết thúc đợt triển khai chiến dịch tiêm Vắc xin Covid-19 là mẫu được ban hành theo Quyết định 3588/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn tổ chức buổi tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19. Mời các bạn tham khảo.
1. Báo cáo kết thúc đợt triển khai chiến dịch tiêm Vắc xin Covid-19 là gì?
Báo cáo kết thúc đợt triển khai chiến dịch tiêm Vắc xin Covid-19 là mẫu được lập ra sau quá trình tiêm chủng vacxin Covid19. Mẫu gồm các thông tin: Kết quả chung, sự cố bất lợi sau tiêm vắc xin, công tác triển khai thực hiện….
2. Báo cáo kết thúc đợt triển khai chiến dịch tiêm Vắc xin Covid-19
Phụ lục 6
MẪU BÁO CÁO KẾT THÚC
ĐỢT TRIỂN KHAI CHIẾN DỊCH TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3588/QĐ-BYT ngày 26 tháng 07 năm 2021 của Bộ Y tế)
|
TỈNH: ___________ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ngày …. tháng … . năm 20….. |
BÁO CÁO
KẾT QUẢ TRIỂN KHAI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Đợt tiêm số . ……… (Theo Quyết định số ….. /QĐ-BYT ngày . ..tháng…năm 202….)
I. KẾT QUẢ
Kết quả chung:
|
Nhóm đối tượng ưu tiên |
Các đợt trước đây |
Đợt này |
Ghi chú |
||||
|
Số đối tượng |
Số đã tiêm |
Số đối tượng |
Số đã tiêm |
Tỷ lệ (%) |
|
||
|
Mũi 1 |
Mũi 2 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả tiêm vắc xin COVID-19 theo đơn vị:
|
TT |
Đơn vị |
Số đối tượng |
Số đã tiêm |
Tỷ lệ (%) |
Ghi chú |
|
|
Mũi 1 |
Mũi 2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng |
|
|
|
|
|
II. SỰ CỐ BẤT LỢI SAU TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19
|
1. Liệt kê những dấu hiệu thường gặp sau khi tiêm vắc xin phòng Covid-19 |
Số trường hợp |
|
Số trường hợp phản ứng thông thường ( Nếu 1 người có nhiều triệu chứng thì chỉ tính 1 trường hợp ở dòng này. Đối với các dòng PƯST thông thường dưới đây thì tính cho từng dấu hiệu) |
……….. |
|
Đau/sưng tại chỗ tiêm |
|
|
Nôn/buồn nôn |
|
|
Tiêu chảy/đau bụng |
|
|
Sốt <39°C |
|
|
Sốt ≥39°C |
|
|
Đau họng/chảy nước mũi |
|
|
Ớn lạnh |
|
|
Đau đầu |
|
|
Phát ban |
|
|
Các triệu chứng khác (ghi rõ) |
|
|
Số trường hợp tai biến nặng: |
|
|
2. Số trường hợp chống chỉ định: |
|
|
3. Số trường hợp tạm hoãn (ghi lý do tạm hoãn) |
|
|
– |
|
|
– |
|
|
– |
|
|
4. Số trường hợp không đồng ý tiêm chủng |
|
|
|
|
|
5. Số trường hợp vắng mặt tại thời điểm tiêm chủng |
|
|
|
|
|
6. Số trường hợp chuyển tiêm chủng tại CSYT tuyến trên |
|
III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Công tác chỉ đạo
–
–
–
2. Tổ chức thực hiện
2 .1. Thời gian triển khai
Thời gian chung triển khai trên địa bàn: Từ ngày … tháng … năm 2021 đến ngày … tháng … năm 2021
Tổng số điểm tiêm chủng:………… ,… trong đó:
o Số điểm tiêm chủng tại trạm:……………… ;
o Số điểm tiêm chủng tại phòng khám đa khoa khu vực: ……… ;
o Số điểm tiêm chủng tại Bệnh viện: ……………… ;
o Số điểm tiêm chủng lưu động: ;
– Số cơ sở tiêm chủng:
o Bệnh viện tuyến TW/Khu vực/Tỉnh/Bộ ngành/ĐHY: ……………………. cơ sở;
o Bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện cơ sở;
o Phòng khám đa khoa… cơ sở;
o Trạm Y tế ……………. cơ sở;
o Cơ sở tiêm chủng dịch vụ ……………. cơ sở;
o Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ……………. cơ sở;
o Điểm tiêm chủng lưu động ……………. cơ sở;
o Khác (ghi rõ) ……………………………………….. …………… …… cơ sở;
2.2. Hoạt động truyền thông
|
Nội dung |
Số lượng |
|
Tổng số lượt tuyên truyền trên báo, đài địa phương |
|
|
Số buổi phát thanh trên loa truyền thanh xã/thị trấn |
|
|
Tổng số lớp tập huấn đã mở tại địa phương |
|
|
Tổng số người tham dự |
|
|
Các tài liệu do địa phương phát hành |
|
|
Các hình thức tuyên truyền khác |
|
|
Số người đã sử dụng ứng dụng Hồ sơ sức khỏe |
|
|
Số người đã khai báo sự cố bất lợi sau tiêm vắc xin Covid-19 |
|
2.3. Cung cấp vắc xin, vật tư
|
Vật tư, vắc xin |
Có sẵn/Tồn |
Được cấp trong TCMR |
Tự mua |
Sử dụng* |
Hủy |
Tồn |
|
Vắc xin (liều) (theo loại) |
|
|
|
|
|
|
|
– …………………. |
|
|
|
|
|
|
|
– …………………. |
|
|
|
|
|
|
|
Hộp an toàn (chiếc) |
|
|
|
|
|
|
|
BKT 0,5ml (cái) |
|
|
|
|
|
|
|
Vật tư khác: |
|
|
|
|
|
|
[*] Số liều vắc xin đã tiêm cho đối tượng và số liều còn lại trong các lọ đã mở nhưng không sử dụng hết được tính vào số sử dụng.
2 .4. Kinh phí
|
Nguồn kinh phí |
Số kinh phí (đồng) |
|
1. Ngân sách Trung ương cấp |
|
|
2. Ngân sách địa phương cấp |
|
|
– Tỉnh: |
|
|
– Huyện: |
|
|
– Xã: |
|
|
Các nguồn khác (ghi cụ thể) |
|
|
Các hình thức hỗ trợ khác (ghi cụ thể) |
|
|
Tổng cộng |
|
2.5. Công tác giám sát và nhân lực triển khai
a. Công tác giám sát
– Tuyến tỉnh: số lượt giám sát: .. ……. lượt; số người giám sát: .. ……. người; số điểm giám sát: .. ………….. điểm
– Tuyến huyện: số lượt giám sát: .. ……. lượt; số người giám sát: .. …….. người; số điểm giám sát: .. ………. điểm
– Các vấn đề phát hiện trong quá trình giám sát:
+
+
+
– Các vấn đề đã được giải quyết:
+
+
+
b. Nhân lực trực tiếp tham gia
|
|
IV. NHỮNG THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN
4.1. Thuận lợi
–
–
–
4 .2. Khó khăn
–
–
–
V . NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ
–
–
–
|
Người tổng hợp |
LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ (ký ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Trên đây là Báo cáo kết thúc đợt triển khai chiến dịch tiêm Vắc xin Covid-19.
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
