Khai báo tai nạn lao động
Bản in
Mẫu khai báo tai nạn lao động là mẫu bản khai báo được các đơn vị lập ra để khai báo về việc tai nạn lao động. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu khai báo tai nạn lao động tại đây.
1. Mẫu khai báo tai nạn lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP
PHỤ LỤC III
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Địa chỉ: ……………………………. Điện thoại/Fax: …………………… Email: ……………………………… |
……, ngày …. tháng …. năm…….. |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Kính gửi: |
– Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …1… |
1. Thông tin về vụ tai nạn:
– Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ … phút.. ngày … tháng … năm …;
– Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….
– Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2. Thông tin về các nạn nhân:
|
TT |
Họ và tên nạn nhân |
Nămsinh |
Giới tính |
Nghề nghiệp3 |
Tình trạng tai nạn |
|
1 |
|||||
|
2 |
|||||
|
3 |
|||||
|
4 |
…. |
|
NGƯỜI KHAI BÁO |
_______________
1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.
3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
2. Mẫu khai báo tai nạn lao động Bộ quốc phòng
Nội dung cơ bản của mẫu khai báo tai nạn lao động như sau:
PHỤ LỤC II
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
| Đơn vị ………………(1)…. …………..(2)……. ——- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
| Số: ………./ | ………….., ngày……tháng…..năm….. |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
Kính gửi: …………………………………………………. (3)
1. Thông tin về đơn vị:
– Tên, địa chỉ của đơn vị xảy ra tai nạn lao động:………………………………………………;
– Số điện thoại: ………………………………..; Fax:……………………………………………….;
– Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):…………………………………………;
2. Thông tin về vụ tai nạn lao động:
– Thời gian xảy ra tai nạn lao động:….. giờ……. phút…… ngày……. tháng……. năm……;
– Nơi xảy ra tai nạn lao động:……………………………………………………………………….;
– Tóm tắt diễn biến vụ tai nạn lao động: …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
– Xác định bước đầu nguyên nhân tai nạn lao động: …………………………………………..
3. Thông tin về các nạn nhân:
| TT | Họ và tên | Năm sinh | Giới tính | Nghề nghiệp | Tình trạng tai nạn (chết/bị thương nặng/nhẹ) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 |
|
Nơi nhận: (1) Đơn vị cấp trên trực tiếp; (2) Tên đơn vị để xảy ra tai nạn lao động, (3) Cơ quan nhận khai báo; (4) Thủ trưởng đơn vị hoặc cá nhân. |
………….(4)…………….. (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu – nếu có) |
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
