Mẫu phụ lục IV Thông tư 43/2018/TT-BYT
Bản in
Mẫu tìm hiểu và phân tích sự cố y tế là biểu mẫu phiếu được lập ra để mô tả chi tiết sự cố y tế dành cho nhân viên chuyên trách. Sau đây là nội dung chi tiết phiếu phân tích sự cố y tế theo thông tư 43/2018/TT-BYT, mời các bạn cùng tham khảo.
PHỤ LỤC IV
MẪU TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Số báo cáo/Mã số sự cố:……………………..
A. Dành cho nhân viên chuyên trách
|
I. Mô tả chi tiết sự cố |
|||||||
|
(Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần) (Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần) (Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần) (Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần) (Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần) (Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần) |
|||||||
|
II. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố (Incident type) |
|||||||
|
1. Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn |
□ Không có sự đồng ý của người bệnh/người nhà (đối với những kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) □ Không thực hiện khi có chỉ định □ Thực hiện sai người bệnh □ Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật □ Tử vong trong thai kỳ □ Tử vong khi sinh □ Tử vong sơ sinh □ Không có sự đồng ý của người bệnh/người nhà (đối với những kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) □ Không thực hiện khi có chỉ định □ Thực hiện sai người bệnh □ Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật □ Tử vong trong thai kỳ □ Tử vong khi sinh □ Không có sự đồng ý của người bệnh/người nhà (đối với những kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) □ Không thực hiện khi có chỉ định □ Thực hiện sai người bệnh □ Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật □ Tử vong trong thai kỳ □ Tử vong khi sinh □ Không có sự đồng ý của người bệnh/người nhà (đối với những kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) □ Không thực hiện khi có chỉ định □ Thực hiện sai người bệnh □ Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật □ Tử vong trong thai kỳ □ Tử vong khi sinh |
||||||
|
2. Nhiễm khuẩn bệnh viện |
□ Nhiễm khuẩn huyết □ Viêm phổi □ Các loại nhiễm khuẩn khác |
□ Nhiễm khuẩn vết mổ □ Nhiễm khuẩn tiết niệu □ Nhiễm khuẩn vết mổ □ Nhiễm khuẩn vết mổ |
|||||
|
3. Thuốc và dịch truyền |
□ Cấp phát sai thuốc, dịch truyền □ Thiếu thuốc □ Sai liều, sai hàm lượng □ Sai thời gian □ Sai y lệnh |
□ Bỏ sót thuốc/liều thuốc □ Sai thuốc □ Sai người bệnh □ Sai đường dùng □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc □ Sai thuốc □ Sai người bệnh □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc □ Sai thuốc □ Sai người bệnh |
|||||
|
4. Máu và các chế phẩm máu |
□ Phản ứng phụ, tai biến khi truyền máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Truyền sai liều, sai thời điểm □ Phản ứng phụ, tai biến khi truyền máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Phản ứng phụ, tai biến khi truyền máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Phản ứng phụ, tai biến khi truyền máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu |
||||||
|
5. Thiết bị y tế |
□ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Thiết bị thiếu hoặc không phù hợp □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị |
||||||
|
6. Hành vi |
□ Khuynh hướng tự gây hại, tự tử □ Quấy rối tình dục bởi nhân viên □ Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm □ Xâm hại cơ thể bởi người bệnh/khách đến thăm □ Khuynh hướng tự gây hại, tự tử □ Quấy rối tình dục bởi nhân viên □ Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm |
□ Có hành động tự tử □ Trốn viện □ Có hành động tự tử |
|||||
|
7. Tai nạn đối với người bệnh |
□ Té ngã |
||||||
|
8. Hạ tầng cơ sở |
□ Bị hư hỏng, bị lỗi |
□ Thiếu hoặc không phù hợp |
|||||
|
9. Quản lý nguồn lực, tổ chức |
□ Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực |
||||||
|
10. Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính |
□ Tài liệu mất hoặc thiếu □ Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh □ Thời gian chờ đợi kéo dài □ Tài liệu mất hoặc thiếu □ Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh □ Tài liệu mất hoặc thiếu □ Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh |
□ Cung cấp hồ sơ tài liệu chậm □ Nhầm hồ sơ tài liệu □ Thủ tục hành chính phức tạp |
|||||
|
11. Khác |
□ Các sự cố không đề cập trong các mục từ 1 đến 10 |
||||||
|
III. Điều trị/y lệnh đã được thực hiện |
|||||||
|
IV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố |
|||||||
|
1. Nhân viên |
□ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý |
||||||
|
2. Người bệnh |
□ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý |
||||||
|
3. Môi trường làm việc |
□ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa □ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc □ Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa □ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa □ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa □ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa □ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc |
||||||
|
4. Tổ chức/ dịch vụ |
□ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Làm việc nhóm □ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức |
||||||
|
5. Yếu tố bên ngoài |
□ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng □ Quy trình, hệ thống dịch vụ □ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng □ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng □ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng □ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng |
||||||
|
6. Khác |
□ Các yếu tố không đề cập trong các mục từ 1 đến 5 |
||||||
|
V. Hành động khắc phục sự cố |
VI. Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cố |
|
|
Mô tả hành động xử lý sự cố |
Ghi đề xuất khuyến cáo phòng ngừa |
|
|
B. Dành cho cấp quản lý |
||
|
I. Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên gia |
||
|
Mô tả kết quả phát hiện được (không lặp lại các mô tả sự cố) Mô tả kết quả phát hiện được (không lặp lại các mô tả sự cố) Mô tả kết quả phát hiện được (không lặp lại các mô tả sự cố) |
||
|
Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử lý với người báo cáo |
□ Có □ Không □ Không ghi nhận |
|
|
Phù hợp với các khuyến cáo chính thức được ban hành Ghi cụ thể khuyến cáo: |
□ Có □ Không □ Không ghi nhận |
|
II. Đánh giá mức độ tổn thương
|
Trên người bệnh |
Trên tổ chức |
||
|
1. Chưa xảy ra (NC0) |
□ A |
□ Tổn hại tài sản |
|
|
2. Tổn thương nhẹ (NC1) |
□ B |
□ Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh |
|
|
□ C |
□ Quan tâm của truyền thông |
||
|
□ D |
□ Khiếu nại của người bệnh |
||
|
3. Tổn thương trung bình (NC2) |
□ E |
□ Tổn hại danh tiếng |
|
|
□ F |
□ Can thiệp của pháp luật |
||
|
4. Tổn thương nặng (NC3) |
□ G |
□ Khác |
|
|
□ H |
|||
|
□ I |
|||
|
Tên: |
Ký tên: |
||
|
Chức danh: |
Ngày: / / Giờ: |
||
[1] Tổn thương nhẹ là tổn thương tự hồi phục hoặc không cần can thiệp điều trị.
[2] Tổn thương trung bình là tổn thương đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng lâu dài.
[3] Tổn thương nặng là tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp điều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong.
