Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

HUYỆN ………………….

XÃ………………………..

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————–

Ngày………. tháng……. năm………….

Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS huyện
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày……….. tháng……….. năm……………

Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK
(Ký tên, đóng dấu)

LOẠI
SỨC KHỎE

NAM

NỮ

Cao đứng (cm)

Cân nặng (kg)

Vòng ngực (cm)

Cao đứng (cm)

Cân nặng (kg)

1

≥163

≥ 51

≥ 81

≥ 154

≥ 48

2

160 – 162

47 – 50

78 – 80

152 – 153

44 – 47

3

157 – 159

43 – 46

75 – 77

150 – 151

42 – 43

4

155 – 156

41 – 42

73 – 74

148 – 149

40 – 41

5

153 – 154

40

71 – 72

147

38 – 39

6

≤ 152

≤ 39

≤ 70

≤ 146

≤ 37

1

Thị lực:

Thị lực mắt phải Tổng thị lực 2 mắt

10/10 19/10

1

10/10 18/10

2

9/10 17/10

3

8/10 16/10

4

6,7/10 13/10 -15/10

5

1, 2, 3, 4, 5/10 6/10 -12/10

6

2

Cận thị:

– Cận thị dưới -1,5 D

2

– Cận thị từ – 1,5 D đến dưới – 3 D

3

– Cận thị từ – 3 D đến dưới – 4 D

4

– Cận thị từ – 4 D đến dưới – 5 D

5

– Cận thị từ – 5 D trở lên

6

– Cận thị đã phẫu thuật trên 1 năm kết quả tốt

Dựa vào thị lực không kính hạ xuống 1 bậc

3

Thoái hoá hắc võng mạc do cận thị nặng (từ -3D trở lên)

6

4

Viễn thị:

– Viễn thị dưới + 1,5 D

3

– Viễn thị từ + 1,5 D đến dưới + 3 D

4

– Viễn thị từ + 3 D đến dưới + 4 D

5

– Viễn thị từ + 4 D đến dưới + 5 D

6

– Viễn thị đã phẫu thuật trên 1 năm kết quả tốt

4

5

Các loại loạn thị

6

6

Mộng thịt:

– Mộng thịt độ 1

2

– Mộng thịt độ 2

3

– Mộng thịt độ 3

4

– Mộng thịt che đồng tử

5

– Mộng thịt đã mổ tái phát, gây dính

5

7

– Sẹo giác mạc đơn thuần, mỏng, nhỏ ở ngoài vùng trung tâm

Dựa vào thị lực hạ xuống 1 bậc

– Sẹo giác mạc có dính mống mắt

6

– Đang viêm giác mạc:

+ Nhẹ

3T

+ Vừa

4T

8

Mắt hột:

– Chưa biến chứng:

+ Nếu đang ở giai đoạn tiến triển

Dựa vào thị lực hạ xuống 1 bậc

+ Nếu ở giai đoạn đã lành sẹo

Giữ nguyên phân loại theo thị lực

– Có biến chứng (màng máu, sẹo giác mạc)

5

9

Lông siêu (quặm) ở mi mắt:

– Không ảnh hưởng đến thị lực

Dựa vào thị lực hạ xuống 1 bậc

– Có ảnh hưởng đến thị lực

4

10

Viêm kết mạc (màng tiếp hợp):

– Cấp

2T

– Viêm kết mạc mùa xuân

6

11

Lệ đạo:

– Viêm tắc lệ đạo cấp tính

3T

– Viêm tắc lệ đạo mạn tính hoặc đã nhiều lần điều trị không khỏi:

+ Nếu ở 1 bên mắt

5

+ Nếu ở 2 bên mắt

6

12

Lác mắt:

– Không ảnh hưởng đến chức năng thị giác

3

– Có ảnh hưởng đến chức năng thị giác

5

13

Bệnh các cơ vận nhãn:

– Lác cơ năng:

+ Không ảnh hưởng đến chức năng

3

+ Có ảnh hưởng chức năng

5

– Lác do liệt 1 hay nhiều cơ vận nhãn (lác trong, ngoài, lên, xuống)

6

14

Tật rung giật nhãn cầu (bệnh lý hoặc bẩm sinh)

5

15

Những bệnh ở mi mắt và hốc mắt:

– Các vết sẹo làm hư mi mắt: mắt nhắm không kín, dính mi cầu, lật mi, lộn mi, viêm bờ mi

6

– Sụp mi mắt bẩm sinh hoặc bệnh lý các mức độ

6

– Những bệnh ở hốc mắt

6

16

Mù màu (mù 1 màu hoặc toàn bộ)

6

17

Thoái hoá biểu mô sắc tố (quáng gà)

6

18

Đục thuỷ tinh thể bẩm sinh

6

19

Những bệnh khác về mắt:

– Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể 2 mắt, lệch thể thủy tinh, viêm màng bồ đào, dính bịt đồng tử, bong võng mạc, teo gai thị 1 hoặc 2 bên

6

– Các tổn hại võng mạc do bệnh lý (viêm võng mạc do bệnh tăng huyết áp, viêm võng mạc sắc tố) hoặc bẩm sinh (thoái hóa võng mạc bẩm sinh)

6

20

Răng sâu:

– Chỉ có răng sâu độ 1 – 2 (không có răng sâu độ 3), không hoặc ít ảnh hưởng sức nhai

2

– Có ≤ 3 răng sâu độ 3

2

– Có 4 – 5 răng sâu độ 3

3

– Có 6 răng sâu độ 3

4T

– Có 7 răng sâu độ 3 trở lên

5T

21

Mất răng:

– Còn đủ 28 răng (không kể răng khôn)

1

– Mất ≤ 3 răng, trong đó có 1 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn 85% trở lên

2

– Mất 4 răng, trong đó có ≤ 2 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn 70% trở lên

3

– Mất 5 – 7 răng, trong đó có ≤ 3 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn 50% trở lên

4

– Mất trên 7 răng, trong đó có > 3 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn < 50%

5

22

Viêm lợi:

– Viêm lợi ở ≤ 5 răng, chưa có túi mủ sâu

1

– Viêm lợi ở ≥ 6 răng, chưa có túi mủ sâu

2

23

Viêm quanh răng (nha chu viêm):

– Viêm quanh răng ở < 5 răng, răng lung lay độ 2 – 3 – 4

3

– Viêm quanh răng từ 6 – 11 răng trở lên, răng lung lay độ 2- 3 – 4

4

– Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên

5

24

Viêm tủy, tủy hoại tử, viêm quanh cuống răng:

– 1 – 2 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng:

+ Đang còn viêm

2T

+ Đã điều trị ổn định

2

– 3 – 4 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng:

+ Đang còn viêm

3T

+ Đã điều trị ổn định

3

– 5 – 6 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng:

+ Đang còn viêm

4T

+ Đã điều trị ổn định

4

– Có trên 6 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng

5

25

Biến chứng răng khôn:

– Biến chứng đã điều trị tốt

1 – 2

– Biến chứng đang chữa

2T

26

Viêm loét niêm mạc ở miệng, lưỡi: