Phiếu thông tin mẫu bệnh phẩm

Mẫu phiếu ghi thông tin bệnh phẩm

Mẫu phiếu ghi thông tin bệnh phẩm

Phiếu thông tin mẫu bệnh phẩm là biểu mẫu được lập ra để ghi đầy đủ các thông tin của mẫu bệnh phẩm như họ tên bệnh nhân, địa chỉ, giới tính, loại bệnh… Biểu mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 40/2018/TT-BYT.

PHỤ LỤC II

PHIẾU THÔNG TIN GỬI KÈM MẪU BỆNH PHẨM

(Ban hành kèm theo Thông tư số 40/2018/TT-BYT ngày 07 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Họ tên bệnh nhân: ………………………………..Tuổi

2. Giới tính:

3. Ngày, tháng, năm sinh: ……./…….. /

4. Địa chỉ: ………………………………………..Điện thoại:

5. Ngày khởi bệnh: ……../……. /

6. Chẩn đoán sơ bộ:……………………………………………………………………………………………..

7. Nơi điều trị:………………………………………………………………………………………………………

8. Loại bệnh phẩm:……………………………………………………………………………………………….

9. Ngày, giờ thu thập mẫu bệnh phẩm:……………………………………………………………………

10. Mã số mẫu bệnh phẩm:……………………………………………………………………………………

11. Yêu cầu xét nghiệm…………………………………………………………………………………………

12. Họ tên người thu thập mẫu bệnh phẩm:……………………………………………………………..

13. Đơn vị gửi mẫu bệnh phẩm:……………………………………………………………………………..

14. Địa chỉ: …………………………………………….Điện thoại:

Ghi chú:

Mẫu phiếu được để trong túi kín chống thấm đặt trong hộp đựng mẫu bệnh phẩm.