Mẫu thu thập thông tin phục vụ giám sát, đánh giá cấp xã

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
——

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

………….., ngày ……. tháng ….. năm …….

TT

Mã

Tên chỉ tiêu

Đơn vị

Số liệu thống kê

1.

A

Chỉ tiêu chung

Người

Nam

Nữ

TS

2.

A4.2

Chương trình sàng lọc, can thiệp sớm khuyết tật.

Chương trình

3

A4.3

Chương trình Chăm sóc sức khỏe – Phục hồi chức năng (PHCN) cho người khuyết tật (NKT).

Chương trình

4.

B

Chỉ tiêu theo lĩnh vực/ngành

5.

B2.1.1

Số trẻ em sơ sinh đến 6 tuổi được khám sàng lọc, phát hiện sớm khuyết tật.

Trẻ em

6.

B2.1.2

Số trẻ em khuyết tật (sơ sinh đến 6 tuổi) được can thiệp sớm khuyết tật.

Trẻ em

7.

B2.2.1

Số NKT được lập hồ sơ theo dõi sức khỏe.

Người

8.

B2.2.2

Số NKT có nhu cầu được tiếp cận các dịch vụ PHCN phù hợp để hòa nhập cộng đồng.

Người

9.

B2.4.1

Số nhân viên y tế xã phụ trách công tác PHCN đã được bồi dưỡng kiến thức PHCN.

Người

10.

B2.4.2

Số nhân viên y tế (bác sỹ, y sỹ, kỹ thuật viên) làm công tác PHCN đã được bồi dưỡng kiến thức PHCN.

Người

11.

B2.5.1

Số xã/phường có triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng (PHCNDVCĐ) cho NKT.

Xã

12.

B2.5.4

Số NKT được hướng dẫn PHCN trong năm.

Người

13.

B2.5.5

Số NKT được cung cấp các dụng cụ hỗ trợ.

Người

Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Thủ trưởng cơ quan/đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)