Khám ngoại trú vượt tuyến có được tính bảo hiểm?
Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? Khám ngoại trú là gì? Khám ngoại trú có được hưởng BHYT?
1. Khám ngoại trú là gì?
Ngoại trú là việc người bệnh được điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú.
2. Khám ngoại trú có được hưởng BHYT?
Theo quy định tại khoản 15 điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 thì các mức bảo hiểm được trích dẫn là mức chi trả chi phí khám chữa bệnh, không phân biệt ngoại trú, nội trú
=> Khám ngoại trú đúng tuyến vẫn được hưởng BHYT
3. Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT?
Khám ngoại trú đúng tuyến được hưởng BHYT, vậy khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT không?
Khoản 15 điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định các mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến như sau:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
=> Nếu khám bệnh ngoại trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương thì BHYT sẽ không chi trả tiền khám chữa bệnh mà người bệnh phải tự trả
Nếu khám bệnh ngoại trú vượt tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì được BHYT chi trả như khám bệnh đúng tuyến.
4. Mức hưởng BHYT trái tuyến
Khi khám chữa bệnh trái tuyến, người dân được hưởng mức BHYT như sau theo quy định tại Khoản 15 điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Tỉ lệ phần trăm ở đây là tỉ lệ phần trăm so với tỉ lệ phần trăm BHYT các bạn được hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Ví dụ: Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh thì từ 1/1/2021 khi khám chữa bệnh vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh người đó được hưởng 100% của 80% chi phí khám chữa bệnh = 80% chi phí khám chữa bệnh. (Thay vì chỉ có 48% chi phí điều trị nội trú như năm 2020)
Các đối tượng sau đây được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi khám bệnh nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh:
Lưu ý: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương như khi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Trên đây, Hoatieu.vn đã trả lời câu hỏi Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng BHYT? Mời các bạn đọc các bài viết liên quan tại mục Bảo hiểm, mảng Hỏi đáp pháp luật.
