Mẫu số 07 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH
Bản in
Mẫu danh sách cấp giấy xác nhận khuyết tật
Danh sách người khuyết tật được cấp giấy xác nhận khuyết tật là biểu mẫu danh sách người khuyết tật được xác nhận. Mẫu danh sách người khuyết tật được xác nhận được ban hành theo thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH về xác định mức độ khuyết tật do Bộ lao động thương binh xã hội ban hành.
Mẫu số 07
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)……………
DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
(Tính đến ngày…….tháng……năm……..)
Kính gửi: Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội…………….
STT |
Họ và tên |
Giới tính |
Dạng khuyết tật |
Mức độ khuyết tật |
||||||||
Nam |
Nữ |
Vận động |
Nghe, nói |
Nhìn |
Thần kinh, tâm thần |
Trí tuệ |
Khác |
Đặc biệt nặng |
Nặng |
Nhẹ |
||
1 |
||||||||||||
2 |
||||||||||||
3 |
||||||||||||
4 |
||||||||||||
5 |
||||||||||||
…. |
||||||||||||
Tổng |
Người lập biểu |
………. ngày ….. tháng …..năm …… |